ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:……………………….………                  

ΟΝΟΜΑ:………………………………….                   

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:………………….……                   
	
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ:………………………                    

Α.Δ.Τ.:…………..........…………………….                   

ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………...……………...                     

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………………..….….                  

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:..…………...……..….                  

.………………………………………....…..                  

.…………………………………………….. 

ΤΗΛΕΦΩΝΟ:……………………………...

……………………………………………… 

Α.Δ.Τ.: ………………………………………

Α.Φ.Μ.: ……………………………………..

ΔΟΥ: …………………………………………                                     

Συνημμένα: 
1. Υ.Δ σχετικής πρόσκλησης
2. Νομιμοποιητικά έγγραφα
3.Λοιπά δικαιολογητικά
4. ΠΙΝΑΚΑΣ Α

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του Ν.1599/1986 δηλώνω ότι: Τα στοιχεία των φωτοαντιγράφων που υποβάλλονται είναι ακριβή.

ΠΡΟΣ
ΔΗΜΟ ΧΕΡΣΟΝΗΣΟΥ
   Αυτοτελές  Τμήμα  Πολιτικής  Προστασίας

Παρακαλώ να συμπεριληφθώ στο Μνημόνιο Συνεργασίας με το Δήμο Χερσονήσου για την Αντιμετώπιση Εκτάκτων Αναγκών και την Άμεση/Βραχεία Διαχείριση των Συνεπειών από την εκδήλωση Καταστροφικών Φαινομένων  στην ευρύτερη περιοχή  εντός των διοικητικών ορίων του Δήμου προσφέροντας τα αναφερόμενα στο επισυναπτόμενο ΠΙΝΑΚΑ Α

                          ……/……/…….

………………………                                                                                     (Υπογραφή)